AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S)

(Pour une personne majeure)

 

 

 

 

 

Notre établissement, à l’occasion des activités entreprises ou à entreprendre dans le cadre de sa mission de service public d’enseignement, envisage :

 

n.. La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) vous représentant.

 

n.. La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) vous représentant à l’occasion des activités, de quelque nature qu’elles soient, entreprises dans le cadre de l’établissement et de sa mission d’enseignement, et sur quelque support que ce soit.

 

 

 

 

Vous pouvez vous opposer à une telle fixation et diffusion.

 

En l’absence de réponse de votre part dans un délai de ………………… à compter de la réception de la présente, votre accord à la fixation et la diffusion de ces images sera réputé acquis.

Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la diffusion de leur(s) image(s), sur quelque support que ce soit, cesse au moyen du coupon ci-joint.

 

 

 

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DEMANDE DE RETRAIT(S) DE PHOTOGRAPHIE(S)

 

 

LE (LA) SOUSSIGNÉ(E) :

 

Nom :.............................................................................................................................................

Prénom :.........................................................................................................................................

Adresse :........................................................................................................................................

Code Postal :.............................................. Ville : ..........................................................................

 

 

DEMANDE EXPRESSÉMENT au chef d’établissement du ..........................................................

 

Le retrait de la (des) photographie(s) le (la) représentant du (des) support(s) ci après désigné(s)

......................................................................................................................................................

 

 

Date :                    Signature :