AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE(S)

(Pour une personne mineure)

 

 

Notre établissement, à l’occasion des activités entreprises ou à entreprendre dans le cadre de sa mission de service public d’enseignement, envisage :

 

n.. La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) représentant votre (vos) enfant(s) mineur(s).

 

n.. La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) représentant votre (vos) enfant(s) mineur(s) à l’occasion des activités, de quelque nature qu’elles soient, entreprises dans le cadre de l’établissement et de sa mission d’enseignement, et sur quelque support que ce soit.

 

 

 

En qualité de représentant légal de votre (vos) enfant(s) mineur(s),

vous pouvez vous opposer à une telle fixation et diffusion.

 

En l’absence de réponse de votre part dans un délai de ………………… à compter de la réception de la présente, votre accord à la fixation et la diffusion de ces images sera réputé acquis.

Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement, à tout moment, de votre souhait que la diffusion de leur(s) image(s), sur quelque support que ce soit, cesse au moyen du coupon ci-joint.

 

 

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DEMANDE DE RETRAIT(S) DE PHOTOGRAPHIE(S)

 

 

LE (LA) SOUSSIGNÉ(E) :

 

Nom :.............................................................................................................................................

Prénom :.........................................................................................................................................

Adresse :........................................................................................................................................

Code Postal :.............................................. Ville : ..........................................................................

 

AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS :

Nom et prénom : .............................................................................................................................

Nom et prénom : .............................................................................................................................

Nom et prénom : .............................................................................................................................

 

DEMANDE EXPRESSÉMENT au chef d’établissement du ..........................................................

 

Le retrait de la (des) photographie(s) représentant son (ses) enfant(s) mineur(s) désignés ci-dessous :

Nom et prénom : .............................................................................................................................

Nom et prénom : .............................................................................................................................

Nom et prénom : .............................................................................................................................

 

Du (des) support(s) ci-après désigné(s) :

......................................................................................................................................................

 

 

Date :                    Signature :